Os adjunto un interesante artículo de las reflexiones de una psiquiatra sobre un artículo salido en "El País" sobre el trastorno límite de personalidad y su tratamiento ideal (si es bueno ingresar o no, qué terapias seguir, si cabe hacer un diagnóstico definitivo o ser flexibles...)

UNA PERSONA AL LÍMITE

la médico es Marina AVERBACH PROVISOR.

Médico Psiquiatra de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) y Psicoterapeuta  miembro de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP), con 22 años de experiencia clínica, pública y privada. Fue docente de Teoría de la Técnica en la Escuela de Psicoterapias Para Graduados y de Psicopatología en la Facultad de Psicología de la UNBA, en la Escuela de Psicoterapia para Niños y Adolescentes (EPNA), docente colaboradora en el Master de Psicoterapias de la Universidad Complutense de Madrid y Responsable del Programa de Docencia del Centro de Salud Mental Centro de la Comunidad de Madrid. Investigadora colaboradora de la OMS en investigación de Control de Calidad en Servicios de Salud Mental (1991-1994) y médico investigador en estudios de gabapentina, agomelatina, olanzapina y otros psicofármacos.

En las páginas de sociedad de El País del 2 de mayo del 2.002 hay un artículo sin firma, titulado Al límite de la personalidad, que es uno de los primeros en un periódico español de gran tirada dedicado específicamente a los Trastornos Límite de Personalidad (TLP).  Si bien podemos considerar su misma publicación un hecho positivo y un reconocimiento a las asociaciones constituidas por familiares de pacientes diagnosticados con este trastorno (AMAI-TLP en Madrid, ACAI-TLP en Barcelona, EL PUENTE en Valladolid), no nos queda muy claro si esta difusión aclara o confunde respecto al TLP.

En el artículo en cuestión se nos cuenta la historia de Raúl (nombre supuesto). Niño muy activo en la infancia (preferimos llamarlo así y no hiperactivo, término que parece señalar una patología donde probablemente no haya más que una característica de la personalidad)

“A los 14 años algo dio un vuelco en su interior y se tornó impetuoso”. Su profesor aconsejó a los padres “ponerle límites”. Recomendación peligrosa donde las haya. Es posible que la falta de límites haya jugado un papel en el desarrollo del trastorno (El origen de los trastornos de personalidad continúa siendo desconocido y cualquier hipótesis al respecto no pasa de ser eso, una hipótesis), y sin duda los TLP carecen de límites, por lo que ante cualquier incremento de la angustia pueden desbordarse, pero los límites de que se habla ya deberían estar internalizados. La indicación de poner límites, aparte de ser de difícil ejecución en la práctica, muchas veces carga a los padres con una exigencia que los supera, generadora de más angustia en el núcleo familiar, y el sistema de premios y castigos puede ser muy eficaz con los animales domésticos, pero no siempre lo es con los más complejos seres humanos. El TLP, aunque pueda parecerlo, no es un problema de educación sino un trastorno de personalidad y no requiere medidas educativas sino un tratamiento adecuado. Además, ni sus padres ni el propio sujeto pueden poner límites; si el sujeto tuviera límites no sería un TLP (se trata de un trastorno límite, que desborda todos los límites), y si sus padres hubieran podido ponérselos puede que no se hubiera llegado a la situación que motiva la consulta, ¿no tiene más sentido tratar de descubrir qué es lo que imposibilita la existencia de esos límites que indicar a los padres que hagan algo que manifiestamente no pueden hacer, y no por falta de voluntad ni ignorancia?. Si una persona nos consulta por una escoliosis no se nos ocurriría decirle que caminara derecho, sino qué buscaríamos la causa de que no pueda hacerlo.

“Después de varias visitas infructuosas a médicos y psiquiatras, Raúl, por fin, fue diagnosticado convenientemente: Trastorno Límite de Personalidad (TLP)”. Me parece que esperamos demasiado del diagnóstico. El TLP carece de un tratamiento específico: los fármacos indicados admiten otras indicaciones (depresión con ansiedad, por ejemplo) y son eficaces en muchos trastornos, la flexibilidad en la psicoterapia puede estar incorporada al modus operandi de un psicoterapeuta experto sin necesidad de hacer explícito un diagnóstico. Si bien el diagnóstico de TLP puede tranquilizar a la familia al nombrar el trastorno, también corre el riesgo de estigmatizar al paciente (y mucho más ahora, cuando, en un caso de homicidio muy publicitado, la defensa solicita la libre absolución del homicida por padecer de TLP, algo que puede hacer más daño que bien a los afectados por este trastorno).

Ya en otro lugar expuse mi opinión sobre el diagnóstico según el DSM IVR pero es interesante ver como lo explica, intentando hacerlo accesible a un público lego, el mencionado artículo de El País: “... se sienten rechazados. Necesitan especial cariño y les cuesta hacerse adultos. No toleran la frustración, pero son presa fácil de ella, porque tienden a idealizar al otro y pasan del amor extremo al odio no menos desorbitado cuando se sienten decepcionados”. ¿No corremos el riesgo de hacer de la adolescencia y la juventud misma una patología? ¿O alguien conoce a algún adolescente (etapa de la vida que, según algunos autores, se extiende hasta los 25 años o más en mujeres y los 30 en los hombres, y eso cuando los hijos no permanecían, por regla general, tantos años en casa de sus padres), que no necesite cariño y no le cueste hacerse adulto (¡cómo si fuera fácil!)? Y si un adolescente soporta demasiado bien la frustración puede ser signo de otra patología.

Ya sabemos que TLP no es, ni mucho menos, sinónimo de adolescencia, pero queremos señalar la imprecisión de los límites. Los rasgos más característicos de un joven afectado por un TLP, que “sufren intensamente, movidos por una sensación insoportable de vacío”, son valoraciones cuantitativas.

“Cuando se agotan de ese mundo interno de dolor, recurren al alcohol, otras drogas, la promiscuidad sexual o la anorexia y la bulimia, como forma de protesta (nosotros preferiríamos decir de defensa)”, adicciones y síntomas que no son de ningún modo privativos de los TLP.

Si eliminamos “toda una batería de síntomas que podrían identificarse, recurriendo a la frivolidad, como propios de los locos años jóvenes”, máxime teniendo en cuenta que, como el acné, “se cura con la edad” (35 años para el apaciguamiento de los síntomas del TLP y su adecuación a la realidad, 30 años o más, según Aníbal Ponce, para el fin de la adolescencia), ¿qué nos queda?: “que viven en sufrimiento permanente”. Por lo que el fin de toda terapia será, como quería Freud, transformar el padecimiento neurótico en sufrimiento común, ese sufrimiento inherente al hecho de vivir y que ningún padre ni ningún médico, ningún fármaco ni ninguna terapia, podrán evitar. Sufrimiento común que el paciente no ha podido tolerar y que, en su intento de evitarlo, ha desarrollado ciertos mecanismos de defensa que sólo han producido mayor sufrimiento, mecanismos que no son fáciles de desmontar.

Ahora bien, si la finalidad de la psicoterapia, es suprimir este exceso de sufrimiento, habría que preguntarse el de quién. La historia del supuesto Raúl que cuenta El País tiene un final feliz: “Le gusta la cocina, escribe mucho y se va pronto a la cama”, dice la madre satisfecha. Pero Raúl puede haber superado su trastorno o sólo silenciado su padecimiento, puede incluso haber cambiado un TLP en un Trastorno Esquizoide de Personalidad. Por lo que parece no trabaja ni estudia (lo que puede ser dramático en el futuro, excepto que sus padres sean riquísimos, y aún en ese caso), ni tiene mucha vida social. Una cura aparente (incluido el apaciguamiento y la adaptación espontánea después de los 35 años), suele ir acompañada por la continuación del sufrimiento interno (como recuerda el artículo de El País). Una herida mal cicatrizada puede doler toda la vida.

No quiere esto decir, todo lo contrario, que no sea conveniente una reducción de la emoción expresada y del estado de angustia permanente en el paciente y su familia, algo a lo que pueden contribuir mucho los psicofármacos. Pero este apaciguamiento tiene como fin mejorar la calidad de vida del núcleo familiar y  posibilitar la psicoterapia, no es de ningún modo su finalidad.

Algunas generalizaciones peligrosas:

La antesala del infierno

El artículo de El País afirma que, para la investigación y diagnóstico de la enfermedad “los expertos recomiendan ingresos hospitalarios de dos meses”  (¿Qué expertos?, ¿todos los expertos?), cuando unas líneas antes ha definido a esos mismos servicios hospitalarios como “auténticos manicomios, que son la antesala del infierno”. ¿Tiene sentido encerrar al paciente, para investigación y diagnóstico, durante dos meses, en la antesala del infierno?. Probablemente, ante el menor riesgo de daño contra sí mismo o contra terceros, será atado a una cama. ¿Contribuirá eso a su recuperación?. ¿Esperaremos a que cambien las condiciones de ingreso para hacer el diagnóstico y comenzar el tratamiento? Y eso sin considera que, en la mayor parte del territorio español, un ingreso psiquiátrico de más de quince días es ilegal. Nos quedan entonces los psiquiátricos privados (para los que parecen no regir las leyes), donde las condiciones de hostelería serán mucho mejores, y muy caras. ¿Evitará esto la estigmatización? ¿Qué pasará cuando salga?

Nos parece que el problema reside en otro lugar. Para ilustrarlo puede valernos una anécdota que cuenta el mismo artículo: “... unos padres renunciaron a la tutela del hijo de 14 años para forzar a las instituciones a hacerse cargo de él” ¿Y qué ocurrió? Que al estado le paso lo mismo que a los padres, no pudo con él. Huyó y estuvo en paradero desconocido durante 13 días. ¿Cuál será el próximo paso?. ¿Encerrarlo entre rejas? Algo absolutamente ilegal, a menos que se lo haga por un delito que hubiera cometido (y bastante ineficaz, aún en ese caso).

El problema real es que muchas veces la situación en el núcleo familiar se hace insoportable y resulta conveniente separar al paciente de su familia. En esos casos se carece de los recursos necesarios (centros de día, residencias supervisadas), previstos por la misma reforma psiquiátrica pero, en la práctica, siempre extremadamente insuficientes. Esto es responsabilidad del estado, y la de los ciudadanos exigir que se destinen los recursos necesarios, tarea en la que las asociaciones como AMAI-TLP, ACAI-TLP, El Puente y otras organizadas en torno a otros trastornos (este es un  problema de política de salud mental, no privativo de ningún trastorno en particular), tienen mucho que hacer. Mientras tanto, puede ser conveniente usar recursos heterogéneos, como el alojamiento temporal en casas de familiares o amigos.

 ¿Cuál es la terapia específica para los TLP?

“Una terapia cognitiva”, dice el mencionado artículo y, sin duda, es una alternativa válida que ayuda a los pacientes a tomar conciencia “de su baja tolerancia a la frustración (...) a controlarse y actuar de forma distinta”. Pero en el contexto del artículo parece que la terapia cognitiva fuera la específicamente adecuada a los TLP, y no es así. Algunos profesionales piensan que la psicoterapia cognitiva es la mejor alternativa para tratar trastornos de personalidad, neuróticos y, en general, todos los trastornos mentales. Se trata de una elección personal y profesional absolutamente respetable, la adhesión por convicción a una determinada escuela psicológica, no de una indicación específica para los TLP. Otros profesionales, también por una elección profesional igualmente respetable, serán partidarios de psicoterapias de orientación psicoanalítica, y otros preferirán psicoterapias psicodinámicas, interaccionales, gestálticas, conductistas (y así hasta unas 500 escuelas psicológicas existentes en la actualidad), dependiendo siempre de una convicción personal, fruto de años de estudio y reflexión. La traslación de estas convicciones como un axioma a un público lego, que no cuenta con las herramientas necesarias para emitir un juicio con conocimiento de causa, puede servir a efectos publicitarios de tal o cual tendencia, y poco más. Todos los psicoterapeutas y todas las escuelas realizan su aporte en los tratamientos de TLP. Ninguna corriente puede arrogarse la exclusividad en este terreno, y ninguna es desdeñable.

 A la pregunta de cuál es la mejor opción de psicoterapia para un TLP, formulada por el paciente o su familia, yo respondería: un buen psicoterapeuta, con experiencia, independientemente de la corriente a la que pertenezca, preferiblemente con la suficiente flexibilidad para utilizar recursos de distintos orígenes y, sobre todo, que le merezca confianza. Porque la psicoterapia se realiza con uno (o varios) profesional / les, no con una corriente psicológica, por más fundamentada que esté.