Las terapias familiares
Terapia familiar (Por Dolores Mosquera, especialista en el trastorno límite de personalidad y autora de muchas obras sobre el tema)
"Quiero resaltar la importancia del trabajo con familiares como complemento a la terapia individual. En determinados casos (sobre todo cuando el paciente convive o se relaciona con sus familiares o depende económicamente de ellos), esto es especialmente importante, porque el patrón familiar y las relaciones existentes interfieren en nuestro trabajo a nivel individual con los pacientes. Creo que este tema es tan amplio que requeriría otro manual aparte"
"Actitudes en primera toma de contacto con los familiares:
1) Acuden desesperados, comentan que llevan años así, que cada vez es peor y que no hay salida.
2) Después de una entrevista y una valoración (si se tiene claro el diagnóstico y puede ser de utilidad comentarlo), se les explica el problema.
3) Por lo general reaccionan con agradecimiento, con alivio y esperanza.
Sin embargo, durante la terapia nos solemos encontrar con otras actitudes muy diferentes. Lo que en principio puede parecer un familiar desesperado y con muchas ganas de ayudar, puede resultar una relación patológica de co-dependencia que, inevitablemente, va a interferir en la terapia. Del mismo modo, lo que puede parecer un familiar distante, puede acabar siendo el mejor aliado y mayor apoyo en la terapia con estas personas.
Actitudes durante la terapia
Nos solemos encontrar con tres formas típicas de actuar por parte de los familiares:
1) Los que siguen pautas y colaboran (agilizando así la mejoría de la persona).
2) Los que esperan a que “les quiten el problema” o “las tonterías de la cabeza” e intentan mantenerse al margen.
3) Los que permanecen críticos a cualquier cambio y temen perder su papel de cuidadores.
Esto último suele ser frecuente entre madres. Por lo general, cuando estas madres empiezan a ver cambios, se suelen asustar y rechazar cualquier pauta o sugerencia. Esto tiene una explicación muy lógica: Tienen terror al cambio y a lo desconocido y, en ocasiones, a perder su función de cuidadores. Si han dedicado su vida a cuidar y a proteger al paciente, ¿cuál sería su papel si éste mejora, se vuelve independiente y ya no necesita toda su atención y cuidados? Es común en esta circunstancia, ver que cuando el paciente mejora, el cuidador empeora, y viceversa. Ejemplo de familiar: “Cuando mi hijo mejoró tanto, yo caí en una profunda depresión”. A veces, aún teniendo la certeza de que quieren que el paciente mejore y se recupere, tengo la sensación de que es como si estuviesen esperando a que se meta la pata para poder decir “ves como no va a cambiar nunca”, “si ya te dije yo que esto no podía durar”, “la única que lo puede aguantar soy yo que soy su madre”.
Mi intención no es ofender a ningún familiar que se sienta identificado con algunos de estos comentarios o comportamientos. Simplemente, destacar que el entorno familiar juega un papel vital en la posible evolución y mantenimiento de la mejoría de estos pacientes y que, al igual que he dicho en relación a los terapeutas, no es suficiente con tener buena intención para poder ayudarles. Los familiares necesitan ayuda para sacar provecho de esa buena intención y poder así ayudar a la persona con TLP.
La función del terapeuta familiar
Entre otras cosas, la función del terapeuta consiste en:
1) Explicar y conseguir que los familiares comprendan en qué consiste el trastorno, aprendiendo así qué rasgos y cualidades son propios de la persona y cuáles se deben al trastorno, y cómo pueden ayudar a la persona afectada.
2) Averiguar cuáles son los patrones de interacción (las formas de relacionarse) que están generando conflicto e interfiriendo o impidiendo la mejoría o recuperación, como pueden ser comentarios invalidantes, provocadores, hostiles, críticos, sarcásticos, conductas de sobreprotección, miedo a que el paciente se suicide, amenazas, chantajes emocionales, ultimátums...
3) Proporcionar a la familia una guía de actuación útil para modificar este patrón, siempre respetando y adaptándose a la naturaleza de la familia.
4) Recordar a los familiares que esto es un proceso lento, es necesario ir paso a paso y no forzar al paciente a hacer “vida normal” antes de estar preparado para ello.
Al principio, cuando el problema es muy evidente (autolesiones, conductas peligrosas para el afectado o sus allegados, intentos de suicidio, etc.) los familiares suelen estar muy atentos e intentan apoyar a la persona en todo lo posible. Sin embargo, cuando la persona ha adquirido un mínimo de estabilidad y tranquilidad y deja de presionarse o machacarse psicológicamente, o no lo manifiesta porque está intentando pensar de forma más positiva (algo que se trabaja en terapia y que es difícil de lograr), la mejoría se da por hecha y son los propios familiares los que empiezan a presionar e incluso a exigir que la persona reanude sus actividades y ritmo de vida “normal”. Si este intento de “sanación” no es abordado a tiempo, lo que realmente ocurre es una recaída instantánea.
Si el paciente ha mejorado lo suficiente para hablar claramente acerca de sus sentimientos, intentará clarificar las cosas y dar su propio punto de vista. En este momento los familiares pueden reaccionar de diversas formas: entre ellas, darse cuenta de lo que acaba de ocurrir y apoyar al paciente, o ponerse a la defensiva y contestar con frases del tipo “si lo sé no te digo nada”, “si no voy a poder hablar contigo o decir lo que pienso, muy bien no estás”... generando así una confusión y culpabilidad en el paciente que le puede llevar a un descontrol y sensación de “no poder hacer nada bien” o “para esto me he esforzado tanto”.
PRUDENCIA ANTE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA: NO HAY QUE CANTAR VICTORIA MUY RAPIDO!
Lo que suele pasar es que los familiares, al ver que el paciente ha mejorado en muchos aspectos de su vida y la relación terapéutica es constante (acude a terapia de forma regular, hace los ejercicios e incluso parece “contento” y animado con las cosas que va aprendiendo en la terapia), se crean unas expectativas poco realistas en las que pretenden que la persona generalice de forma inmediata esos logros al resto de su vida “si eres constante para ir a terapia, también lo puedes ser para ir a trabajar”, “si te centras haciendo los ejercicios del programa, también te puedes centrar para estudiar”. Aunque el objetivo es que el paciente generalice esos logros al resto de su vida, necesita tiempo para poder hacerlo.
Puede resultar extraño que la persona muestre tanto interés en el proceso terapéutico y que quiera saber tantas cosas acerca de su trastorno y/o de sus compañeros de grupo. Esto puede generar malos entendidos por parte de los familiares que pueden pensar que el paciente se esta regodeando en sus propios problemas. A veces, para sorpresa del paciente, ante sus esfuerzos, se puede encontrar con respuestas del tipo: “estás demasiado metido en tus problemas y eso no es bueno”, “hablas mucho acerca de lo que te pasa, parece que te gusta estar así”.
TOMANDO NOTA: LAS COMPARATIVAS NO SON BUENAS!
A veces, también hacen comparativas entre sus compañeros de grupo y personas “normales”. En una ocasión, el hermano de una paciente le dijo que no debería acudir al grupo y que tenía que empezar a relacionarse con gente “normal”, pero no se dio cuenta de que así le estaba llamando “anormal” a su propia hermana, que también formaba parte de ese grupo... Son este tipo de comentarios los que pueden hacer mucho daño y descontrolar mucho a los afectados cuando todo parece ir bien y la mejoría es evidente. Quizás una posible solución sería la que nos dio una madre que tendía a realizar comentarios del tipo: “A ver si te relacionas con gente normal” Ella nos comentó que en una ocasión su hijo le había contestado “imagínate que la madre de “x” le dice a su hijo que no quiere que se relacione conmigo, ¿te gustaría?” Según ella comprendió lo que su hijo le intentaba decir y aceptó que no puede juzgar ni elegir a sus amistades y que a ella no le gustaría que nadie dijese eso de su hijo y menos cuando éste está haciendo lo posible por ponerse bien.
ENTENDER EL TLP Y ESTAR INFORMADO ES POSITIVO
Mostrar interés por el trastorno, hablar acerca de su problema y/o sus compañeros de grupo, es bueno porque significa que lo entienden o que tienen interés por llegar a comprender lo que está ocurriendo para poder cambiarlo y mejorarlo... Acudir a terapia de forma regular, mostrar interés y hacer los ejercicios no sólo es bueno, es todo un logro por parte de las personas con TLP.
LA TERAPIA ES IMPORTANTE
Por esto es muy importante recordar a los familiares que la terapia es algo muy personal entre el paciente y el terapeuta y que en caso de que surjan dudas acerca del proceso terapéutico, lo mejor es comentarlo con el terapeuta, antes de transmitir sus propias dudas o miedos a la persona afectada y provocar o desencadenar una recaída, un retroceso e incluso un abandono de la terapia. Puede que también resulte extraño para algún profesional que un paciente con este trastorno se involucre tanto en la terapia, pero lo cierto es que, desde que trabajo con ello, uno de los problemas que ha surgido y en el que he tenido que intervenir ha sido aclarar que la relación terapéutica y el interés por parte de los pacientes en el programa de tratamiento es algo positivo, no negativo.
Ejemplo de comentarios de familiares: “Me parece que hay cosas más importantes y que no está haciendo ahora”, “cuando hablamos de las vacaciones, una de sus mayores preocupaciones era faltar a las sesiones de terapia, ¿es eso normal?”. Claro que es normal porque por primera vez en su vida el paciente está siendo constante en algo y teme no poder retomar ese ritmo si se distancia demasiado. Esto también se aborda en la terapia y se explica al paciente que a la vuelta de sus vacaciones se retomarán las sesiones y que, si surge algún problema durante las vacaciones, siempre podrá contactar con el terapeuta y hablarlo. Se trata de normalizar los miedos y no darle más importancia de la que tiene, no hay que asustarse por si el paciente “tiene dependencia” o “cómo va a hacer cuando termine la terapia”.
No castiguemos a los afectados por confiar en alguien o tomarse en serio una terapia, ayudémosles a independizarse poco a poco y paso a paso, sin prisas. Ellos mismos se darán cuenta de esto e irán distanciando las sesiones.
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Respuestas a esta discusión
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Permalink Respuesta por ascension en
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Cuantas veces en mi interior e incluso comentandolo con mis allegados..., he pensado o dicho...., Si yo tuviese la certeza de que el no ver más a mi hijo, (la persona que más quiero en este mundo),dependiese de su recuperación..., firmaba con los ojos cerrados.
Sé que tiene dentro los valores suficientes para sobrevivir solo, tiene muchos y muy buenos dentro de él, es sensible, buena persona, cariñoso. Pero....., no sabe ni puede controlar su enfermedad, no sabe como auyentar el monstruo que domina su voluntad le ataca sin piedad dejandole indefenso y sin control..., es entonces cuando acude a mi, asustado y perdido, nadie más de su alrededor, o su circulo de amigos y familiares en esas circunstancias lo entenderia...., muy al contrario, en vez de comprender que padece un trastorno, una enfermedad e intentar sentir un poco de empatia, como cuando las personas caemos enfermas y necesitamos si cabe más comprension y cariño..., lo apartan..., lo señalan...., y lo estigmatizan.
Acude a mi como un niño asustado porque sabe que lo voy a entender. Me duele y mucho el no saber como ayudarle y aúnque he luchado para que le ayuden aún en contra de su voluntad, a dia de hoy no ha recibido esa ayuda que tanto necesita.
Cuando era un niño, un adolescente, podian haber hecho mucho, muy al contrario, ni siquiera se intento pese a mi insistencia.
He asistido a terapias, he colaborado con los profesionales hasta la saciedad, he apartado a mi hijo de mi lado,(con mucho dolor y pensando que esto le ayudaria a ser más fuerte). En la actualidad llevo sin verle más de año y medio..., el tiempo que lleva en una institución penitenciaria por una denuncia que no tuve más remedio que poner. Siempre aconsejada y pensando que un Juez cualquiera de un juzgado cualquiera cambiaria la pena por un centro en donde pudiesen ayudarle en contra de su voluntad. Que ilusa fui pensando que entenderia el sufrimiento de un joven enfermo, un joven que tan solo necesita ayuda terapeutica y mucha comprensión, un joven con toda una vida por delante.
¿Que terapia puede aliviar el dolor de mi hijo y el mio propio? -
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Permalink Respuesta por lauri en
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John G. Gunderson (1), señala que las intervenciones psicoeducativas estructuradas para las familias con un miembro límite han tenido buena acogida, enfatizando, así mismo el carácter socioterapéutico de las mismas, las cuales inciden principalmente en la adaptación social del paciente.
Considera que las intervenciones familiares pare este tipo de pacientes suelen iniciarse durante las crisis, y requieren educación y el establecimiento de directrices. A menudo, dichas intervenciones tienen lugar una vez realizado el diagnóstico y cuando el paciente límite se encuentra en niveles de asistencia más restrictivos (IV, hospitalización, o III, residencia u hospitalización parcial). Estas primeras intervenciones familiares pueden hacer que las interacciones resulten menos estresantes para la familia.
Sin embargo, las intervenciones más prolongadas suelen ser necesarias para cambiar la manera que tiene la familia de comunicarse o relacionarse, a través de su implicación en los objetivos terapéuticos y adquisición de habilidades, y así, mejorar la comunicación y disminuir las hostilidades hacia el miembro de la familia afectado por un trastorno límite de la personalidad.
Las primeras fases del tratamiento familiar (fase 1 y fase 2), según Gunderson, se encuentran destinadas a calmar la ansiedad de la familia y al establecimiento de una alianza. Por su parte, las últimas fases (fase 3 y fase 4) están dirigidas a tratar propiamente a la familia, es decir, se pueden identificar como terapia.
A continuación, se describen, los principales puntos de intervención que señala Gunderson, en las fases citadas:
Fase 1: REUNIONES INICIALES CON LA FAMILIA.
La identificación del problema, la psicoeducación y el apoyo son los primeros pasos indispensables para conseguir que las personas significativas para el paciente límite se conviertan en aliados.
·Identificación del problema
El profesional debe preguntar directamente a los familiares qué problemas les ha causado el miembro límite de la familia. Una vez se han identificado los problemas, se puede informar a la familia que la sobrecarga que supone esta situación se puede reducir significativamente.
·Psicoeducación
La psicoeducación consiste en poner al corriente a los familiares sobre el diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad, valorando con ellos los criterios diagnósticos y asegurándose de que se han comprendido. Es importante, poder describir dicho trastorno sin utilizar términos técnicos, dejando que los familiares puedan llegar a sus propias conclusiones acerca de si el diagnóstico es adecuado o no adecuado.
El autor, señala que en el proceso de la psicoeducación es fundamental subrayar que los pacientes límite presentan déficit o limitaciones que pueden, aunque lentamente, superarse. Estimular, también a los familiares para que lean o consulten material educativo indicado por el profesional, así como asignar lecturas (biblioterapia) como trabajo para casa, que se comentará en la siguiente sesión.
·Apoyo
Un primer aspecto a señalar, según Gunderson, es que es muy difícil establecer relaciones de ayuda con los pacientes límite, tanto para los profesionales como para sus familiares. Al respecto, son los profesionales, quiénes pueden ofrecer un apoyo importante a las familias ayudándolas a reducir el sentimiento de ser causantes de la enfermedad o su temor de que las consideren responsables. Sin embargo, la psicoeducación que se utiliza para otros trastornos que genera la impresión de que el entorno familiar no tiene nada que ver con la enfermedad de sus hijos es engañosa.
Fase 2: ESTABLECIMIENTO DE UNA ALIANZA.
El establecimiento de una alianza con la familia sólo suele requerir de unas cuantas sesiones iniciales, pero con frecuencia hacen falta algunas más, especialmente por la culpa y las actitudes defensivas. Gunderson, señala que las reuniones conjuntas están relativamente contraindicadas hasta que la familia y el paciente han establecido de forma independiente una alianza de tratamiento.
Las resistencias que pueden retrasar la formación de una alianza, según el autor, son las relacionadas con el propio diagnóstico y la perspectiva de una implicación mayor en el tratamiento.
·Resistencia al diagnóstico
Algunos familiares reciben el diagnóstico límite con escepticismo, insistiendo en que los problemas se explican mejor desde el punto de vista evolutivo (adolescencia, problemas de autoridad, etc.) o son debidos a un trastorno más obvio del Eje I, es decir, depresión, trastornos de la conducta alimentaria o abuso de sustancias. En casos muy poco frecuentes, las familias se niegan a aceptar el diagnóstico porque saben que algo no funciona bien en el cerebro de su familiar afectado.
Los profesionales pueden señalar que el diagnóstico de TLP tiene un “valor añadido”: permite que las familias entiendan por qué los problemas de desarrollo de los pacientes, sus síntomas, incluso sus comportamientos ofensivos se han resistido al tratamiento o es poco probable que remitan tan pronto como ellos esperan. De esta manera, gradualmente, se contará con la colaboración de la familia y lograrán que ésta acepte el diagnóstico.
·Resistencia a implicarse en el tratamiento
En ocasiones resulta difícil implicar a los progenitores que han cometido abusos o que en ese momento abusan de sustancias. En ambas circunstancias, la implicación pone en peligro su deseo de mantener la negación o evitar la vergüenza. La persistencia por parte del progenitor interesado puede conseguir que el progenitor hostil y resistente se acabe implicando, pero normalmente la situación queda en tablas. Puesto que el progenitor dispuesto a colaborar en la terapia muy pocas veces quiere arriesgar su matrimonio, normalmente acaba abandonando o está demasiado afectado por los conflictos como para favorecer la obtención de buenos resultado en las intervenciones familiares. Gunderson, continúa señalando que las separaciones matrimoniales pueden ser la causa de que uno o ambos progenitores se impliquen más en la terapia o dediquen una mayor atención a cuidar de su hijo afectado.
Tres señales que indican que la familia está preparada para implicarse en la terapia familiar:
a) La aceptación del diagnóstico, o al menos de su posibilidad.
b) El hecho de resignarse a que la enfermedad evolucione a largo plazo.
c) El deseo de recibir ayuda en cuanto a la manera que tiene de relacionarse con el familiar afectado.
Fase 3: TERAPIA FAMILIAR PSICOEDUCATIVA.
Gunderson, indica que los objetivos de la intervención psicoeducativa en esta fase son mejorar la comunicación de la familia, reducir las hostilidades y disminuir la sobrecarga.
Señala que las terapias familiares psicoeducativas se pueden llevar a cabo con una sola familia o con un grupo multifamiliar.
·Intervenciones unifamiliares
Las intervenciones unifamiliares suelen resultar más viables para los profesionales y más cómodas para la familia. Las reuniones conjuntas no están recomendadas, al igual que ocurre en las dos primeras fases. Gunderson indica que el entrenamiento en control parental (ECP), desarrollado por Patterson (1982, 1992) (2) para el tratamiento del trastorno disociativo, es un claro ejemplo. Este entrenamiento se basa en la idea de que las interacciones paterno-filiales pueden provocar inadvertidamente conductas airadas y autodestructivas a través de refuerzos poco meditados y de castigos poco eficaces o inconsisntentes (ver ejemplo en la referencia bibliográfica).
·Adaptaciones para el grupo multifamiliar
La intervención psicoeducativa con varias familias al mismo tiempo tiene ventajas, ya que comentando sus problemas con familias que se encuentran en situación de bloqueo similar, y a menudo igual de solas, los participantes pueden contar con un sistema de apoyo social muy sólido.
Gunderson, señala que las reuniones se deben llevar a cabo cada dos semanas y con una duración de una hora y media. Un número de entre cuatro y seis familias es el ideal para poder prestar una atención adecuada a cada una de ellas. Las conversaciones sociales al principio y al final de las reuniones les dan un carácter informal. La elaboración de agendas estructuradas para las reuniones ayudan a que estén más orientadas a la tarea. Los grupos comienzan a presentar cambios una vez transcurridos 3 meses.
·Tres etapas de la terapia familiar psicoeducativa
Las etapas descritas a continuación, desarrolladas por Gunderson, son aplicables a las intervenciones psicoeducativas unifamiliares o multifamiliares.
Etapa inicial
Se lleva a cabo una intervención más intensiva (cada semana, si es posible, durante aproximadamente 2 meses) y el terapeuta desempeña un papel directivo y didáctico más activo. La inmensa mayoría de las familias que inician terapia son hipersensibles, en lugar de insensibles, a los sentimientos de tristeza e ira o a los signos de conflicto
Se proporcionan pautas para la familia (ver tabla 9-3 en la referencia bibliográfica). En cada sesión de grupo, los coordinadores hacen referencia constante a dichas pautas durante la discusión. El objetivo, más allá de la aplicación de la pautas al pie de la letra, es conseguir que los familiares se paren y piensen antes de reaccionar.
Una de las pautas más citadas es la relacionada con los actos autolesivos. Esta pauta puede generar cambios inmediatos en la respuesta de la familia al aliviar a sus miembros y disminuir tanto las ocasiones como la necesidad de escindirse o de obtener beneficios secundarios, así como el uso de servicios de urgencias u hospitalarios. Otra pauta que puede proporcionar beneficios inmediatos es la que tiene que ver con la escisión de los papeles parentales.
Se dispone de ejercicios que pueden empezar a modificar los patrones de interacción habituales con el familiar afectado:
A) Habilidades básicas del condicionamiento de la conducta.
B) Ejercicios de comunicación y confrontación.
C) Ejercicios de manejo de las críticas.
D) Ejercicios de atribución.
Etapa intermedia.
La frecuencia de las reuniones se reduce a una sesión cada 2 semanas. En este punto se puede iniciar las reuniones conjuntas con el familiar afectado, partiendo de la premisa de que los familiares presentan suficiente distanciamiento, apoyo, humildad y comprensión como para no responder a las oportunidades de discutir que se presentarán.
La estructura de las reuniones permite abordar de una forma más exclusiva en esta fase la resolución de problemas. Gunderson indica que cabe esperar que las familias describan una situación reciente con la idea de que otros miembros de la familia y el terapeuta ofrezcan sugerencias sobre cómo responder. De nuevo, el terapeuta alienta a la familia para que tenga en cuenta las pautas establecidas y señala que el cambio no es fácil para nadie.
Etapa final
Los datos obtenidos por Gunderson muestran que en esta fase la familia funciona mejor. Las reuniones conjuntas con el familiar enfermo se han vuelto más cómodas y menos hostiles. Que dicho familiar sepa que su familia está tratando de cambiar, incluso si éste fracasa, resulta de gran ayuda.
El papel del terapeuta muy pocas veces es directivo. Los beneficios logrados en esta fase (tras aproximadamente 1 año) pueden conducir a la finalización de la terapia. Algunas veces en este momento es cuando se comunican sentimientos emotivos de culpa o ira hacia el miembro límite de la familia.
El terapeuta estimula a las familias para que sigan utilizando las habilidades adquiridas o acudan a otras reuniones psicoeducativas o grupos de autoayuda.
Fase 4: TERAPIA FAMILIAR PSICODINÁMICA.
Gunderson, recomienda utilizar la terapia familiar psicodinámica sólo en casos muy seleccionados, en los que se ha podido determinar que la familia está preparada al haber finalizado las intervenciones menos exigentes de las fases anteriores y se requiere de la participación activa del paciente.
La duración de la terapia familiar psicodinámica no está estipulada. La terapia con las familias que tienen una persona diagnosticada de trastorno límite de la personalidad consiste en tratar de:
1. Potenciar la proximidad de la familia mediante la expresión mutua de sentimientos.
2. Potenciar el entendimiento mutuo a través de las revelaciones personales y el reconocimiento y aceptación de las diferencias individuales. -
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