¿Cuales son las habilidades que requiere un TLP? Aprendelas!

Habilidades de tolerancia del malestar. Estas estrategias sirven para sobrevivir a las crisis emocionales extremas. Se trata de fomentar la aceptación del sufrimiento. Tolerar el malestar es un primer paso para intentar llevar a cabo cambios que permitan reducir el sufrimiento. La meta de estas técnicas es ser capaz de tolerar lo que está ocurriendo en aquellas ocasiones en las que es muy difícil que la situación cambie en ese momento. La idea básica es aprender cómo afrontar una situación negativa sin convertirla en una situación peor. Las tácticas de tolerancia del malestar incluyen cuatro tipos de técnicas: Tácticas de distracción, confortarse a sí mismo, mejorar el momento y analizar pros y contras.

Habilidades de regulación emocional. Estas habilidades constituyen una de las aportaciones más relevantes de la DBT al tratamiento del trastorno límite de la personalidad, ya que incide de forma directa en las emociones, el área más problemática de este trastorno. Los objetivos de estas técnicas son los siguientes: a) Identificar y etiquetar las emociones, es decir, aprender a observar y describir las emociones y los contextos en los que se dan. Se incluye un módulo educativo sobre qué son las emociones, se analizan los distintos tipos de emociones y sus cualidades adaptativas. Se propone un modelo de las emociones que ayuda a discriminar lo que ocurre cuando se experimenta una emoción, y por tanto, a conocerlas; b) Identificar obstáculos para el cambio emocional, analizando mediante análisis funcional las contingencias que refuerzan las emociones problemáticas; c) Reducir la vulnerabilidad emocional a corto y largo plazo mediante el cambio de hábitos disfuncionales y la puesta en práctica de hábitos saludables; d) Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos a corto plazo mediante la programación y realización de actividades placenteras y, a largo plazo, mediante la programación de actividades ligadas a metas dirigidas por valores.

Habilidades de eficacia interpersonal. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad no suelen presentar déficits graves en habilidades sociales. El problema suele estar en las expectativas erróneas sobre la forma en que los demás y ellos mismos tienen que comportarse en las interacciones sociales. El entrenamiento está dirigido a retar las expectativas negativas que los pacientes tienen sobre el contexto social, los demás y sobre ellos mismos. En esta fase del entrenamiento se trabaja en equilibrar prioridades y demandas, poner en equilibrio los deseos y las obligaciones y construir competencia y dignidad personal. Linehan adapta el entrenamiento en habilidades sociales tradicional a las características específicas de los pacientes con trastorno límite de la personalidad; las técnicas que se entrenan incluyen tácticas asertivas y manejo de conflictos interpersonales, utilizando solución de problemas y ensayos de conducta principalmente.

Pasado el primer año de terapia, la segunda fase del tratamiento está dedicada al tratamiento del estrés postraumático y no tiene una duración determinada. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan una alta comorbilidad con el trastorno de estrés postraumático. Por una parte, es frecuente encontrar experiencias traumáticas en las historias de estos pacientes. Por otra parte, debido a los problemas de regulación emocional estos individuos presentan dificultades en la elaboración de acontecimientos traumáticos o pérdidas. Por ello, la DBT dedica una fase del programa al tratamiento de este aspecto. Para el tratamiento del estrés postraumático Linehan incorpora las técnicas cognitivocomportamentales diseñadas por Foa y Rothbaum (1998). Por otro lado, en esta fase se consolidan las habilidades adquiridas en la primera fase y los pacientes tienen la posibilidad de asistir a grupos de autoayuda.

Por último, en la tercera fase, que tampoco tiene una duración determinada un objetivo importante es que el paciente construya respeto por sí mismo y que aprenda a validar sus propias experiencias. Otros objetivos que se plantean es comenzar a plantearse y perseguir metas vitales realistas en distintas áreas como el trabajo, los estudios, la familia o la pareja.

Para concluir este apartado diremos que la DBT constituye un programa de tratamiento guiado por principios terapéuticos que incluye distintos modos de intervención (terapia individual, terapia grupal, consultas telefónicas, sesiones clínicas y grupos de apoyo). En el primer año de terapia se concentra la mayor parte de la intervención que está destinada a que el paciente aprenda a regular mejor sus emociones de forma que sus conductas no sean tan dependientes del estado de ánimo. Para ello es importante que se establezcan unos límites claros en la terapia, cuidando la relación terapéutica, y que el paciente acuda a sesiones individuales y de grupo al menos una vez por semana. Las estrategias de la DBT están diseñadas específicamente para tratar la inestabilidad emocional, la impulsividad y los problemas interpersonales utilizando como estrategias terapéuticas básicas la validación y la solución de problemas. Una vez que el paciente es capaz de regular mejor las emociones y las conductas impulsivas y los problemas más graves se atenúan, la DBT incluye dos fases más del tratamiento, que ya no se presentan tan estructuradas, para trabajar aspectos específicos de cada paciente, como el estrés postraumático y las metas vitales individuales. 

Validación de la terapia dialéctico-comportamental

La terapia dialéctico-comportamental constituye un programa de tratamiento cuyo objetivo fundamental es abordar el problema esencial del trastorno límite de la personalidad: la dificultad extrema en la regulación de los afectos. La estructura y las técnicas utilizadas tratan de forma exhaustiva las áreas problemáticas del trastorno: la vulnerabilidad e inestabilidad emocional, las conductas suicidas e impulsivas, las relaciones interpersonales, la rigidez cognitiva y las alteraciones en la identidad. Para ello incluye distintos modos de terapia, siendo la terapia individual la base del programa pero ayudándose de terapia grupal para el entrenamiento en habilidades, consultas teléfonicas para la generalización de las mismas y grupos de autoayuda para la prevención de recaídas. Además, el programa establece un formato muy sistematizado que incorpora normas y límites muy claros en terapia lo que favorece el establecimiento de un entorno estable que proporciona mensajes claros y contingentes al paciente límite. Es decir, la terapia se da en un contexto que suele ser muy diferente a lo que en terminología de Linehan llamaríamos ambiente invalidante; la terapia crea un ambiente de validación para favorecer el cambio.

La doctora Linehan y su grupo han dedicado los últimos veinte años a desarrollar y diseminar su programa de tratamiento. Existen ya numerosos estudios controlados que ofrecen resultados respecto a la eficacia de esta terapia (p.ej., Linehan, Armstrong, Suarez, Allmond y Heard, 1991; Linehan, Heard y Armstrong, 1993; Linehan, Tutek, Heard y Armstrong, 1994; Linehan et al., 1999; Koerner y Linehan, 2000; Koons et al., 2001; Swenson, Sanderson, Dulit y Linehan, 2001; Telch, Agras y Linehan, 2001; van den Bosch, Koerter, Stijnen, Verheul y van den Brink, 2005; Linehan et al., 2006). El programa de tratamiento consigue reducciones significativas en número de abandonos, de hospitalizaciones, de intentos de suicidio, indicadores de depresión y otras emociones negativas. La terapia Dialéctico-comportamental ha mostrado su eficacia en pacientes ambulatorios y hospitalizados (p.ej. Kröger et al., 2006). Asimismo, también ha mostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad que presentan comorbilidad con dependencia de opiáceos (Linehan et al., 2002).

Por último, la terapia dialéctico comportamental, gracias a su versatilidad y flexibilidad, se ha adaptado para el tratamiento de otros problemas mentales. La base lógica de estas adaptaciones es el hecho de que esta terapia sea eficaz para el tratamiento de los problemas de regulación emocional. Algunas de las adaptaciones que se han realizado incluyen la reducción de conductas agresivas en el marco de la violencia doméstica (Fruzzetti y Levensky, 2000), el tratamiento de adolescentes con rasgos de personalidad límite y sus familias (Rathus y Miller, 2000), la depresión en población geriátrica (Lynch, 2000) y el trastorno por atracón (Telch, Agras y Linehan, 2001).

En definitiva, la terapia dialéctico comportamental constituye un programa de tratamiento que manteniendo una perspectiva cognitivo-comportamental ha incorporado nuevos elementos técnicos y relativos al enfoque y al proceso terapéutico para abordar aspectos específicos de los trastornos de la personalidad como son los patrones de funcionamiento inflexibles y disfuncionales en el área emocional y comportamental. La DBT constituye una contribución importante en el desarrollo actual de la terapia cognitivo-comportamental. Sus aportaciones han hecho que sea considerada entre las llamadas terapias de tercera generación de la Terapia de Conducta (Hayes, 2004). En estos últimos años la DBT ha contribuido a mejorar la calidad de vida de muchos pacientes diagnosticados de TLP y sus familias, así como a facilitar la labor a los clínicos que nos dedicamos a la ardua tarea de tratar trastornos de la personalidad.