Psiquiatras con otra perspectiva... ;)

A mi lo que me gusta de un psiquiatra es que:

A) Sea bueno

B) Vea las cosas de un modo distinto y poco cerrado de miras. por eso me gusta cómo piensa este. No tengo el gusto de conocerle en persona, pero que le parezca que el DSM se queda corto, me encanta. Opino exactamente igual que él. 

Los síntomas ocultos en el TLP por Vicente Rubio Larrosa

Los síntomas "ocultos" en el TLP, por Vicente Rubio Larrosa, Jefe del Servicio de Psiquiatria. Unidad de Trastornos de la Personalidad. Hospital Ntra. Sra. de Gracia. Zaragoza.

El Trastorno Limite de Personalidad (TLP) es conocido como un cuadro clínico abigarrado con una gran cantidad de matices sintomáticos que lo convierte en una de las "bestias negras" de nuestra practica clínica diaria.

En los últimos años hemos pasado de una casi inexistencia diagnostica del mismo a una autentica inflación de casos, diagnosticando como tal otras entidades clínicas por no decir otras situaciones que no son, en si mismas, patológicas como niños consentidos, maleducados, psicópatas que no son trastorno de personalidad y todo aquella situación que aparece en nuestras consultas y que no sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial.

Lógicamente que lleguemos a esta situación nos ayuda la falta de un cuerpo teórico que de una respuesta ecléctica y satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos debatimos ambivalentemente entre una escueta concreción categorial y una prolija, cuantiosa, diversa y confusa dispersión dimensional, además los instrumentos diagnósticos, admitiendo su mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificación no solventan nuestras dudas, siendo sabido por todos que un psicodiagnostico mediante cualquiera de los instrumentos existentes o es ininteligible o tiene escasa aplicación practica o nos da un elenco de posibilidades diagnosticas por medio del cual etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedándonos tan tranquilos al decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todavía mas tranquilos, si cabe, adjudicando al paciente la tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de "trastorno de personalidad no especificado". Seamos sinceros a mi todo esto no me cuela.

Si nos acogemos, casi por obligación, a la clasificación DSM, tenemos que admitir que esta ha servido de utilidad como unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de los TP existe poca concreción, hay un gran solapamiento sintomático entre los diversos TP, genera muchos falsos positivos y además, considero, que es empobrecedor pues ignora la riqueza psicopatológica que presenta este trastorno, en definitiva resumiría que si se quiere entender y abordar clínicamente el TLP no nos podemos quedar en lo categorial.

Existe un lógico y polémico debate entre la biogenia o psicogenia del TLP, son muy numerosos los estudios que abogan por una u otra opción, de cualquier manera defender como única la existencia de una u otra es absurdo y además científicamente insostenible, es evidente que la génesis del TLP es una aglutinación de diversos factores y circunstancias genéticas, bioquímicas, neurofisiologicas y también aprendidas, trasmitidas y moduladas de una forma dinámica desde la infancia a la etapa adulta, no siendo desdeñable una vulnerabilidad en el sujeto que padece el TLP.

En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnósticos del TLP según el DSM IV-TR en sustrato de predominancia psicosocial o de predominancia biológica, pudiendo apreciar como hay mas criterios psicosociales que biológicos, pero en definitiva todos ellos llevan a lo que quizá mas complica la existencia de un paciente TLP; la complicación o dificultad de relación con los demás e incluso consigo mismo, que es lo mismo que “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad”.

Tabla 1

Sustrato psicosocial

• Esfuerzos en evitar abandono. (1)
• Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealización y devaluación. (2)
• Alteración identidad. (3)
• Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad. (6)
• Sentimientos crónicos de vacío.(7)
• Ideas paranoides o síntomas disociativos transitorios relacionados con el estrés. (9).

Todos estos criterios dificultan la relación con los demás y consigo mismos.

Sustrato biológico

• Impulsividad. ¿siempre?, ¿por qué lo más habitual es que se presente en su casa o en un entorno conocido?. (4)
• Conducta o ideación suicida y/o automutilante. (5)
• Ira inapropiada. (8)
• Observación: los fármacos antiimpulsívos no actúan cuando estas conductas son utilizadas como chantaje o manipulación.

Todos estos criterios complican o impiden la relación con los demás o consigo mismos.

Consecuentemente nos podriamos plantear varias dudas: ¿Los criterios diagnósticos DSM son los únicos síntomas que presenta un TLP?, ¿El TLP es un trastorno de las relaciones interpersonales?, ¿podriamos denominar al TLP “trastorno relacional de la personalidad”?, ¿Con ellos?, ¿Consigo mismos?. Queda para debate.

Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP vemos, notamos y sentimos que los criterios DSM se nos quedan cortos, el paciente nos desborda con una autentica catarata de sensaciones y sentimientos mucho mas ricos e ilustrativos que los criterios diagnósticos, podriamos decir que son unos síntomas que están “escondidos” y “ocultos”, no porque no sepamos que están y existen sino por que no son “oficiales” ya que no nos aparecen en las clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje terapéutico del paciente.

Nuestra practica clínica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Servicio de Psiquiatria del Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza y los muchos años dedicado a esta patología nos ha facilitado la realización de un catalogo de síntomas “escondidos” que presentan los pacientes TLP, su búsqueda y su identificación nos van a aportar una serie de recursos hacia donde orientar nuestros objetivos terapéuticos, estos síntomas los agrupamos según creemos que condicionan su relación consigo mismos o con los demás.

Tabla 2

SINTOMAS “ESCONDIDOS” CONSIGO MISMOS.

(1) AUTOENGAÑO.
(2) EL MIEDO A SÍ MISMOS.
(3) LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS.
(4) LOS MECANISMOS DE DEFENSA.
(5) LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR.
(6) LA HERIDA NARCISISTA.
(7) EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA.
(8) EL SINDROME DE ARROGANCIA.
(9) LA SOMATIZACION

En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes TLP experimentan habitualmente y que se presentan, agrupadas o no, con mayor o menor intensidad, a lo largo de toda su vida y que se caracterizan por dificultar lo que podriamos llamar “relación consigo mismos”, lo que favorece su sentimiento subjetivo de abandono, el deterioro de su auto estima, el abandono de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la alteración de su identidad, la necesidad de autolesión, etc.

Si describimos someramente cada uno de los síntomas veremos como el AUTOENGAÑO es la manera que tienen los pacientes de negar, de no darse cuenta de la situación que viven, de desplazar el aquí y ahora de pensar que lo que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les perjudica.

EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepción que les da la experiencia de haberse complicado la vida, de haberla arruinado, de preguntarse como será su próxima reacción impulsiva, de que consecuencias le deparará. Este síntoma es también el resultado de integrar y vivenciar ese sentimiento crónico de vacío que les atenaza, que les lleva a no reconocerse, a sentir la angustia vital del “no ser”, a interiorizar con perplejidad y estupor el “hueco existencial” de la “nada”, la nausea sartriana y el no poder asumir el “das sein” heideggeriano.

LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS es una característica muy frecuente en estos pacientes y que es la que les lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los peores amigos, el ocio más perjudicial, la peor comunicación, etc, etc.

LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en múltiples textos y artículos por muy diversos autores, siendo los mas frecuentes la negación, la proyección y el desplazamiento que repercuten sobre el paciente de una forma dañina al generar una falta de conciencia de enfermedad, una responsabilización de la enfermedad hacia otros y la creencia de que lo que hace es lo idóneo y acertado.

LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR se caracteriza por esa peculiaridad del paciente TLP en no “oír” lo que se le dice, en hacer caso omiso de los consejos, pautas terapéuticas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que venga del exterior.

LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente TLP en vivir la más mínima frustración como una intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de que al “ser especiales” no se les puede llevar la contraria, están en posesión de la verdad, no cometen equivocaciones y los errores son siempre de los demás, siendo incapaces de asumir cualquier error o falta.

Contrariamente a lo que muchas veces se piensa el paciente TLP no es un paciente egosintonico, no disfruta siéndolo y es debido a que en su fuero interno, ocasionalmente pero no infrecuentemente, aparece EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA, este síntoma es como una transitoria vivencia de realidad que repercute de forma negativa en su estado anímico al hacer un somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de sus actos, de sus conductas y de sus decisiones.

Denominamos SINDROME DE ARROGANCIA a la situación vivencial que, de alguna manera, justifica el criterio diagnostico del DSM de ira inapropiada, el paciente TLP interioriza una especie de soberbia, una estimación excesiva de sí mismo y que no es exactamente un rasgo narcisista sino la forma defensiva de justificar el rumbo calamitoso de su vida.

Por ultimo, LA SOMATIZACION es otro de los síntomas escondidos que se presenta con inusitada frecuencia, los síntomas somatomorfos son de frecuente aparición en la clínica TLP, la sensación de malestar que padecen les obliga a racionalizarla su angustia, “llenan” su sentimiento crónico de vacío mediante cefaleas tensionales, alteraciones digestivas, temblores, insomnio, astenia, taquicardias, dificultad respiratoria, etc.

Tabla 3

SINTOMAS “ESCONDIDOS” CON LOS DEMAS.

(1) LA DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE.
(2) EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE.
(3) LA "SEDUCCIÓN" Y EL "ENCANTO" SUPERFICIAL.
(4) EL MIEDO AL COMPROMISO.
(5) NADIE LES ENTIENDE.
(6) EL MUNDO IDEAL.

En la Tabla 3 enumeramos los síntomas ocultos que tienen que ver con su relación con el entorno que les rodea, con el cómo establecen y efectúan sus relaciones interpersonales, la aparición de uno o varios de estos síntomas y según la intensidad con la que se presentan condicionan el ser y el estar en el mundo de estos pacientes, como vivencian a quien les rodea, a su familia, a sus parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos síntomas, en definitiva, son los responsables de la “imagen” que el paciente da al exterior y consecuentemente el exterior “devuelve” e interacciona en función de cómo es esta.

Llamamos DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE a la continua perdida de energía que el paciente TLP malgasta en las discusiones con otras personas, casi siempre sus discusiones se centran en detalles sin interés, prima lo anecdótico y se desprecia lo trascendente, se orilla lo importante de la discusion, lo nuclear, para centrarse en lo circunstancial. Esto hace que el paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensión en su conversación, que la comunicación se distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una nimiedad colateral y alejada de lo que fue el inicio de la discusion generando un aumento de la problemática y siendo incapaces de resolver nada.

El paciente TLP tiene integrado de una forma inconsciente que EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE, la dinámica que este establece en su relación con los demas pasa por utilizar las relaciones interpersonales como una forma de explotación, la mayoría de las veces sin un fin concreto y en muchas ocasiones con un resultado negativo, el paciente, por su victimismo, hace que los demas estén pendientes de él, los utiliza, pero al no ser una manipulación consciente y planificada puede volverse contra él, lo cual hace que su ira aparezca al no encontrar la atención y los cuidados que pretende obtener que en definitiva son el fin ultimo de esa conducta manipuladora inconsciente. El resultado positivo o negativo de esta “manipulación” hacia el otro, influye en que el paciente viva a los demas como muy buenos o muy malos y esta vivencia es lo que conforma el criterio diagnostico 2 del DSM, la alternancia extrema entre la idealización y devaluación del otro.

La mayor parte de los pacientes TLP tiene una "SEDUCCION" Y "ENCANTO", es una capacidad inconsciente que les sirve para “enganchar” a determinadas personas, es bien sabido como estas personas tienen una innegable atracción para muchas personas, hasta bien avanzado el trastorno han dejado en el camino una legión de admiradores a pesar de haberles hecho sufrir. Este síntoma oculto explicaría la conducta de promiscuidad sexual que estos pacientes tienen cuando se une a una falta de control de impulsos. La gran cantidad de excusas, disculpas, etc, que tienen para justificar sus incumplimientos laborales sociales y personales están bañados de esta seducción, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su reiteración y abuso, les provoca una terrible frustración que al no soportarla les lleva a la ira desproporcionada.

Es característico de los TLP el MIEDO AL COMPROMISO, cuando estas personas ven aparecer en su horizonte la posibilidad de una continuidad en su proyecto vital, un trabajo, una pareja estable, la continuidad en sus estudios, etc., hacen esfuerzos denodados por romper esta dinámica, se les hace imposible, diríamos que les aburre lo cotidiano, la rutina, lo normal, parece como si se negasen a que la vida les discurriera bien. Curiosamente esta situación les lleva a que su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos desesperados por no sentirse abandonados.

Una expresión que escuchamos con demasiada frecuencia a los pacientes TLP es la de que NADIE LES ENTIENDE, justifican sus conductas mas disparatadas argumentándolas como si fueran tan normales, siendo la falta de comprensión de los que les rodean lo que hace que esas conductas sean "diferentes". Este síntoma esta cargado de victimismo y justificación, de falta de empatía ya que, curiosamente, estos pacientes difícilmente entienden o comprenden las reacciones reprobatorias de los demas hacia ellos, exigen que los demas entiendan su conducta pero no pueden entender que les censuren a sabiendas de lo negativo de su acción.

Cuando a un paciente le proponemos que imagine su futuro, en muchas ocasiones, describe un MUNDO IDEAL y fantasioso ajeno por completo a la realidad, si reflexionamos con ellos respecto a ese futuro, lógicamente, lo ven inalcanzable. Esta situación vivencial es la que les hace fracasar ya que se plantean objetivos a largo plazo e imposibles de conseguir por su falta de constancia, llevándoles seguidamente a pensar que para no conseguir lo propuesto no merece la pena seguir luchando, favoreciendo el abandono de las terapias. De ahí que sea trascendental el planificar las terapias con objetivos fácilmente alcanzables y a corto plazo.

Estos son algunos de los que denominamos sintomas ocultos, es evidente que esta elucubración, fruto de la observación clínica, no es otra cosa que un modesto borrador para profundizar en la descripción de la rica sintomatología de estos pacientes, su identificación nos ayuda a diseñar la terapia para atenuar la intensidad de los mismos, un descenso de estos sintomas ayudará a estos pacientes a reencontrarse consigo mismos y mejorar la relación interpersonal con los demas y con su entorno.

El estudio y abordaje de estos sintomas nos facilita el buscar el núcleo comportamental del paciente que no nos es proporcionado por los criterios diagnósticos categoriales.