Intervenciones familiares con TLP, por si os interesa.

Intervenciones familiares con TLP

John G. Gunderson (un psiquiatra americano especialista en TLP), señala que las intervenciones psicoeducativas estructuradas para las familias con un miembro límite han tenido buena acogida, enfatizando, así mismo el carácter socioterapéutico de las mismas, las cuales inciden principalmente en la adaptación social del paciente.

Considera que las intervenciones familiares pare este tipo de pacientes suelen iniciarse durante las crisis, y requieren educación y el establecimiento de directrices. A menudo, dichas intervenciones tienen lugar una vez realizado el diagnóstico y cuando el paciente límite  se encuentra en niveles de asistencia más restrictivos (IV, hospitalización, o III, residencia u hospitalización parcial). Estas primeras intervenciones familiares pueden hacer que las interacciones resulten menos estresantes para la familia.

 Sin embargo, las intervenciones más prolongadas suelen ser necesarias para cambiar la manera que tiene la familia de comunicarse o relacionarse, a través de su implicación en los objetivos terapéuticos y adquisición de habilidades, y así, mejorar la comunicación y disminuir las hostilidades hacia el miembro de la familia afectado por un trastorno límite de la personalidad.

Las primeras fases del tratamiento familiar (fase 1 y fase 2), según Gunderson, se encuentran destinadas a calmar la ansiedad de la familia y al establecimiento de una alianza. Por su parte, las últimas fases (fase 3 y fase 4) están dirigidas a tratar propiamente a la familia, es decir, se pueden identificar como terapia.

A continuación, se describen, los principales puntos de intervención que señala Gunderson, en las fases citadas:

 
Fase 1: REUNIONES INICIALES CON LA FAMILIA.

La identificación del problema, la psicoeducación y el apoyo son los primeros pasos indispensables para conseguir que las personas significativas para el paciente límite se conviertan en aliados.

·Identificación del problema
El profesional debe preguntar directamente a los familiares qué problemas les ha causado el miembro límite de la familia. Una vez se han identificado los problemas, se puede informar a la familia que la sobrecarga que supone esta situación se puede reducir significativamente.

·Psicoeducación
La psicoeducación consiste en poner al corriente a los familiares sobre el diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad, valorando con ellos los criterios diagnósticos y asegurándose de que se han comprendido. Es importante, poder describir dicho trastorno sin utilizar términos técnicos, dejando que los familiares puedan llegar a sus propias conclusiones acerca de si el diagnóstico es adecuado o no adecuado.

El autor, señala que en el proceso de la psicoeducación es fundamental subrayar que los pacientes límite presentan déficit o limitaciones que pueden, aunque lentamente, superarse. Estimular, también a los familiares para que lean o consulten material educativo indicado por el profesional, así como asignar lecturas (biblioterapia) como trabajo para casa, que se comentará en la siguiente sesión.

·Apoyo
Un primer aspecto a señalar, según Gunderson, es que es muy difícil establecer relaciones de ayuda con los pacientes límite, tanto para los profesionales como para sus familiares. Al respecto, son los profesionales, quiénes pueden ofrecer un apoyo importante a las familias ayudándolas a reducir el sentimiento de ser causantes de la enfermedad o su temor de que las consideren responsables. Sin embargo, la psicoeducación que se utiliza para otros trastornos que genera la impresión de que el entorno familiar no tiene nada que ver con la enfermedad de sus hijos es engañosa.

 
Fase 2: ESTABLECIMIENTO DE UNA ALIANZA.

El establecimiento de una alianza con la familia sólo suele requerir de unas cuantas sesiones iniciales, pero con frecuencia hacen falta algunas más, especialmente por la culpa y las actitudes defensivas. Gunderson, señala que las reuniones conjuntas están relativamente contraindicadas hasta que la familia y el paciente han establecido de forma independiente una alianza de tratamiento.

Las resistencias que pueden retrasar la formación de una alianza, según el autor, son las relacionadas con el propio diagnóstico y la perspectiva de una implicación mayor en el tratamiento.

·Resistencia al diagnóstico
Algunos familiares reciben el diagnóstico límite con escepticismo, insistiendo en que los problemas se explican mejor desde el punto de vista evolutivo (adolescencia, problemas de autoridad, etc.) o son debidos a un trastorno más obvio del Eje I, es decir, depresión, trastornos de la conducta alimentaria o abuso de sustancias. En casos muy poco frecuentes, las familias se niegan a aceptar el diagnóstico porque saben que algo no funciona bien en el cerebro de su familiar afectado.
Los profesionales pueden señalar que el diagnóstico de TLP tiene un “valor añadido”: permite que las familias entiendan por qué los problemas de desarrollo de los pacientes, sus síntomas, incluso sus comportamientos ofensivos se han resistido al tratamiento o es poco probable que remitan tan pronto como ellos esperan. De esta manera, gradualmente, se contará con la colaboración de la familia y lograrán que ésta acepte el diagnóstico.

·Resistencia a implicarse en el tratamiento
En ocasiones resulta difícil implicar a los progenitores que han cometido abusos o que en ese momento abusan de sustancias. En ambas circunstancias, la implicación pone en peligro su deseo de mantener la negación o evitar la vergüenza. La persistencia por parte del progenitor interesado puede conseguir que el progenitor hostil y resistente se acabe implicando, pero normalmente la situación queda en tablas. Puesto que el progenitor dispuesto a colaborar en la terapia muy pocas veces quiere arriesgar su matrimonio, normalmente acaba abandonando o está demasiado afectado por los conflictos como para favorecer la obtención de buenos resultado en las intervenciones familiares. Gunderson, continúa señalando que las separaciones matrimoniales pueden ser la causa de que uno o ambos progenitores se impliquen más en la terapia o dediquen una mayor atención a cuidar de su hijo afectado.

Tres señales que indican que la familia está preparada para implicarse en la terapia familiar:

a)      La aceptación del diagnóstico, o al menos de su posibilidad.

b)      El hecho de resignarse a que la enfermedad evolucione a largo plazo.

c)      El deseo de recibir ayuda en cuanto a la manera que tiene de relacionarse con el familiar afectado.

 
Fase 3: TERAPIA FAMILIAR PSICOEDUCATIVA.

Gunderson, indica que los objetivos de la intervención psicoeducativa en esta fase son mejorar la comunicación de la familia, reducir las hostilidades y disminuir la sobrecarga.

Señala que las terapias familiares psicoeducativas se pueden llevar a cabo con una sola familia o con un grupo multifamiliar.

·Intervenciones unifamiliares
Las intervenciones unifamiliares suelen resultar más viables para los profesionales y más cómodas para la familia. Las reuniones conjuntas no están recomendadas, al igual que ocurre en las dos primeras fases. Gunderson indica que el entrenamiento en control parental (ECP), desarrollado por Patterson (1982, 1992) (2)  para el tratamiento del trastorno disociativo, es un claro ejemplo. Este entrenamiento se basa en la idea de que las interacciones paterno-filiales pueden provocar inadvertidamente conductas airadas y autodestructivas a través de refuerzos poco meditados y de castigos poco eficaces o inconsisntentes (ver ejemplo en la referencia bibliográfica).

·Adaptaciones para el grupo multifamiliar
La intervención psicoeducativa con varias familias al mismo tiempo tiene ventajas, ya que comentando sus problemas con familias que se encuentran en situación de bloqueo similar, y a menudo igual de solas, los participantes pueden contar con un sistema de apoyo social muy sólido.

Gunderson, señala que las reuniones se deben llevar a cabo cada dos semanas y con una duración de una hora y media. Un número de entre cuatro y seis familias es el ideal para poder prestar una atención adecuada a cada una de ellas. Las conversaciones sociales al principio y al final de las reuniones les dan un carácter informal. La elaboración de agendas estructuradas para las reuniones ayudan a que estén más orientadas a la tarea. Los grupos comienzan a presentar cambios una vez transcurridos 3 meses.

·Tres etapas de la terapia familiar psicoeducativa
Las etapas descritas a continuación, desarrolladas por Gunderson, son aplicables a las intervenciones psicoeducativas unifamiliares o multifamiliares.

Etapa inicial
Se lleva a cabo una intervención más intensiva (cada semana, si es posible, durante aproximadamente 2 meses) y el terapeuta desempeña un papel directivo y didáctico más activo. La inmensa mayoría de las familias que inician terapia son hipersensibles, en lugar de insensibles, a los sentimientos de tristeza e ira o a los signos de conflicto

Se proporcionan pautas para la familia (ver tabla 9-3 en la referencia bibliográfica). En cada sesión de grupo, los coordinadores hacen referencia constante a dichas pautas durante la discusión. El objetivo, más allá de la aplicación de la pautas al pie de la letra, es conseguir que los familiares se paren y piensen antes de reaccionar.

Una de las pautas más citadas es la relacionada con los actos autolesivos. Esta pauta puede generar cambios inmediatos en la respuesta de la familia al aliviar a sus miembros y disminuir tanto las ocasiones como la necesidad de escindirse o de obtener beneficios secundarios, así como el uso de servicios de urgencias u hospitalarios. Otra pauta que puede proporcionar beneficios inmediatos es la que tiene que ver con la escisión de los papeles parentales.
Se dispone de ejercicios que pueden empezar a modificar los patrones de interacción habituales con el familiar afectado:

A)     Habilidades básicas del condicionamiento de la conducta.

B)     Ejercicios de comunicación y confrontación.

C)    Ejercicios de manejo de las críticas.

D)    Ejercicios de atribución.

 
Etapa intermedia.
La frecuencia de las reuniones se reduce a una sesión cada 2 semanas. En este punto se puede iniciar las reuniones conjuntas con el familiar afectado, partiendo de la premisa de que los familiares presentan suficiente distanciamiento, apoyo, humildad y comprensión como para no responder a las oportunidades de discutir que se presentarán.

La estructura de las reuniones permite abordar de una forma más exclusiva en esta fase la resolución de problemas. Gunderson indica que cabe esperar que las familias describan una situación reciente con la idea de que otros miembros de la familia y el terapeuta ofrezcan sugerencias sobre cómo responder. De nuevo, el terapeuta alienta a la familia para que tenga en cuenta las pautas establecidas y señala que el cambio no es fácil para nadie.

Etapa final
Los datos obtenidos por Gunderson muestran que en esta fase la familia funciona mejor. Las reuniones conjuntas con el familiar enfermo se han vuelto más cómodas y menos hostiles. Que dicho familiar sepa que su familia está tratando de cambiar, incluso si éste fracasa, resulta de gran ayuda.

El papel del terapeuta muy pocas veces es directivo. Los beneficios logrados en esta fase (tras aproximadamente 1 año) pueden conducir a la finalización de la terapia. Algunas veces en este momento es cuando se comunican sentimientos emotivos de culpa o ira hacia el miembro límite de la familia.
El terapeuta estimula a las familias para que sigan utilizando las habilidades adquiridas o acudan a otras reuniones psicoeducativas o grupos de autoayuda.

Fase 4: TERAPIA FAMILIAR PSICODINÁMICA.
Gunderson, recomienda utilizar la terapia familiar psicodinámica sólo en casos muy seleccionados, en los que se ha podido determinar que la familia está preparada al haber finalizado las intervenciones menos exigentes de las fases anteriores y se requiere de la participación activa del paciente.

La duración de la terapia familiar psicodinámica no está estipulada. La terapia con las familias que tienen una persona diagnosticada de trastorno límite de la personalidad consiste en tratar de:

1.      Potenciar la proximidad de la familia mediante la expresión mutua de sentimientos.

2.      Potenciar el entendimiento mutuo a través de las revelaciones personales y el reconocimiento y aceptación de las diferencias individuales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) Gunderson, J. (2002). Trastorno Límite de la Personalidad. Guía Clínica. Barcelona, Ars Médica.
(2) Patterson GR: Coercive Family Process. Eugene, OR, Castalia publishing, 1982.
Patterson GR, Reid JB, Dishion TJ: Antisocial Boys. Eugene, OR, Castalia publishing, 1992.